Een prothese infectie is een ontsteking van een kunstgewricht (prothese), veroorzaakt door bacteriën of schimmels. Een prothese infectie kan leiden tot allerlei klachten met uiteindelijk loslating van de prothese tot gevolg. Ook kan een infectie er toe leiden dat u erg ziek wordt met hoge koorts, daarom is een snelle behandeling nodig. We onderscheiden acute (vroege) en chronische (late) prothese infecties.

Een acute prothese infectie ontstaat kort na de operatie (meestal is deze zichtbaar binnen 3 weken). Kenmerken van de infectie zijn: een vurig rode wond met zwelling en pijn. De operatiewond kan (opnieuw) wondvocht of pus lekken. De vroege infectie na een operatie is een complicatie die bij 1 tot 2% van de patiënten voorkomt.
Een acute prothese infectie kan ook op ieder ander moment in uw leven optreden. Wanneer er elders in het lichaam een infectie is (bijvoorbeeld een steenpuist, een rode ingegroeide teennagel, etc), kan een bacterie via uw bloedbaan bij de prothese komen, waardoor een prothese infectie optreedt. Dit noemt men een acute hematogene (= via het bloed) prothese infectie. Symptomen als pijn, roodheid van het oude litteken, zwelling en koorts kunnen hier een uiting van zijn.

Een late infectie betekent dat deze pas na maanden of jaren ontdekt wordt. Kenmerk hiervan is een pijnlijk gewricht met name bij het in beweging komen en het lopen. Een chronische infectie is nog zeldzamer dan de acute infectie.

Om te voorkomen dat er bij het inbrengen van een prothese een besmetting met bacteriën optreedt, worden op de operatiekamer verschillende maatregelen getroffen, zoals het geven van antibiotica via een infuus in uw arm vóórdat de operatie begint. Daarnaast heeft de operatiekamer een speciale luchtbehandeling. Er vindt desinfectie plaats van het operatiegebied en er wordt steriel gewerkt (het operatieteam heeft bijvoorbeeld gesteriliseerde operatiejassen en operatiehandschoenen aan en de operatie instrumenten zijn gesteriliseerd). Desondanks kan een infectie nooit 100% worden voorkomen. Ook kan een infectie elders in het lichaam (bijvoorbeeld longontsteking of steenpuist) via de bloedbaan de prothese bereiken, waardoor het kunstgewricht ontstoken raakt.

Om de diagnose prothese infectie te stellen, moeten er een of meerdere onderzoeken worden gedaan.

Bloedonderzoek
Er wordt bloed bij u geprikt. Aan de hand van verschillende bloedwaarden (bijvoorbeeld CRP, bezinking) kan een prothese infectie met meer zekerheid worden gesteld. Ook worden bloedkweken afgenomen.

Punctie
Het prikken in het gewricht (punctie) wordt gezien als het meest belangrijke onderzoek om te kijken of er sprake is van een prothese infectie. Uw orthopaedisch chirurg kan zelf bij makkelijk te bereiken gewrichten (zoals elleboog, knie, enkel) een punctie doen. Hierbij prikt de orthopaedisch chirurg een naald in uw gewricht om hieruit vloeistof te krijgen. Deze vloeistof kan worden onderzocht en het vocht kan op kweek worden gezet om te kijken of er een bacterie in zit. Voor minder makkelijk te bereiken gewrichten (bijvoorbeeld schouder en heup) kan de orthopaedisch chirurg aan de radioloog vragen het gewricht aan te prikken met behulp van echografie.

Röntgenfoto’s
Met röntgenfoto’s kan worden gekeken of er veranderingen zijn aan het bot rondom uw prothese wat kan passen bij een (chronische) prothese infectie.

Overige onderzoeken
Bij twijfel of er daadwerkelijk sprake van een infectie is kan er in sommige gevallen met een botscan (botscintigrafie) worden gekeken of botcellen rondom uw prothese meer actief zijn dan normaal. In het geval van een infectie aan uw prothese zijn botcellen meer actief, wat met een botscintigrafie zichtbaar gemaakt kan worden. Dit onderzoek wordt met name gebruikt voor het diagnosticeren van een chronische prothese infectie. Net als bij de botscintigrafie, kan met een FDG PET/CT-scan worden gekeken naar de activiteit van botcellen rondom uw prothese. Een verhoogde activiteit kan wijzen op een prothese infectie.

De behandeling van een geïnfecteerde prothese vindt plaats volgens een vastgesteld protocol in het ziekenhuis waar u opgenomen bent. Per patient wordt gekeken welke behandeling in zijn of haar geval van toepassing is.  De behandeling is afhankelijk van verschillende factoren. Belangrijke factoren zijn: de duur van klachten (acuut of chronisch), de soort bacterie (of in zeer zeldzame gevallen een schimmel) en de gevoeligheid van de bacterie voor antibiotica. De behandeling bestaat bijna altijd uit een operatie, waarbij het gewricht wordt schoongemaakt, gevolgd door een behandeling met antibiotica. De duur van de behandeling varieert eveneens. Gezien de complexiteit van een infectie van een prothese wordt u behandeld door een team van orthopaedisch chirurgen, internist-infectiologen en arts-microbiologen. Wekelijks worden de patienten in een overleg door deze specialisten besproken. De behandeling van een prothese infectie is soms lang en vraagt veel geduld en energie van u. Door het wachten op het effect van de behandeling ontstaat vaak ook onzekerheid voor u. Wij proberen u hier zo goed mogelijk in te begeleiden.

Hieronder vindt u een overzicht van de mogelijk behandelingen.

1. Schoonmaken van de prothese (débridement en spoelen)
Indien u een acute prothese infectie heeft (symptomen binnen ongeveer 3 weken na het plaatsen van de prothese of plotse symptomen na een vaak jaren eerder geplaatste prothese), vindt een operatie plaats waarbij de prothese wordt schoongemaakt. Hierbij worden vervangbare onderdelen van de prothese waar mogelijk vervangen, geïnfecteerd weefsel verwijderd en de prothese uitgebreid schoon gespoeld. Van het verwijderde geïnfecteerde weefsel zal een deel worden opgestuurd voor kweek. Hierna wordt altijd gestart met 2 of meer antibiotica. U moet in dit geval rekening houden met 1 tot 2 weken ziekenhuisopname en tenminste 6 weken behandeling met antibiotica. Vaak moet de behandeling met antibiotica langer voortgezet worden. Na de operatie is de het gewricht direct belastbaar en revalideert u weer met hulp van de fysiotherapeut.

2. Verwijderen van prothese
Wanneer de klachten langer dan 3 weken bestaan is er sprake van een chronische prothese infectie. Omdat de bacterie nu te lang op uw prothese aanwezig is, heeft het schoonmaken van de prothese vrijwel geen zin meer. Hierop kan worden besloten om de prothese te verwijderen. Soms krijgt u bij verwijdering een tijdelijke prothese (spacer), gemaakt van botcement. Met deze tijdelijke prothese kunt u waarschijnlijk niet alles doen wat u gewend was met uw gewone prothese. De tijdelijke prothese bevat antibiotica die geleidelijk en gedurende langere tijd in het geïnfecteerde gebied worden afgegeven. In een knie wordt meestal een tijdelijke prothese geplaatst, in een heup gebeurt dit minder vaak. Na de operatie is het gewricht niet of slechts ten dele te belasten. U krijgt hulp van de fysiotherapeut bij het mobiliseren.

3. Plaatsen van nieuwe prothese
Het plaatsen van een nieuwe prothese nadat de eerdere geïnfecteerde prothese verwijderd is, is heel vaak weer mogelijk. Na het verwijderen van de geïnfecteerde prothese en het eventueel plaatsen van een tijdelijke prothese (spacer) wordt gewacht tot de infectie voldoende behandeld is. Het effect van de behandeling met antibiotica wordt gecontroleerd door bloedonderzoek (zoals CRP en bezinking) en de beoordeling van de wond. Indien dit normaal is na minimaal 6 weken behandeling, vindt na overleg in het team een periode zonder antibiotica en nieuw bloedonderzoek plaats. Soms wordt er  voor de zekerheid nog tijdens een operatie weefsel uit uw gewricht op kweek gestuurd om zeker te weten dat de infectie weg is, zodat het veilig is een nieuwe prothese te plaatsen. In sommige gevallen wordt tegelijk met het verwijderen van de geïnfecteerde prothese direct een nieuwe prothese geplaatst. Dit kan alleen als de bacterie goed gevoelig is voor antibiotica en de ‘weke delen’ (huid, spier, kapsel en ligamenten) goed doorbloed (vitaal) zijn.

4. Vast zetten van het gewricht, verwijderen van het gewricht of amputatie
In uitzonderlijke gevallen is het niet mogelijk om een nieuwe prothese terug te plaatsen. Het niet hebben van een gewricht maakt het bewegen een stuk lastiger. In de elleboog, knie en enkel kan worden gekozen om na behandeling van de infectie het gewricht vast te zetten en dus stijf te maken, wanneer het plaatsen van een nieuwe prothese geen optie meer is.
In zeer zeldzame gevallen, als de huid, spieren en bot rond het gewricht zeer slecht doorbloed zijn, moet soms een bovenbeenamputatie plaats vinden na een geïnfecteerde knieprothese.

5. Levenslang antibiotica
Indien een operatie om welke reden dan ook bij u niet mogelijk is, kan worden gekozen om levenslangs antibiotica voor te schrijven. Ten tijde van dit antibioticum gebruik worden symptomen ten gevolge van de infectie onderdrukt, maar zal de infectie niet verdwijnen. Het doel is om op deze manier uw prothese wel goed te kunnen blijven gebruiken

Het antibioticum en soms meerdere antibiotica kan via een tablet, capsule, drankje, injectie of infuus worden toegediend. Dit is afhankelijk van het soort antibioticum. Bij de behandeling met antibiotica wordt in eerste instantie gestart met zogeheten “breedspectrum” antibiotica. Deze werken tegen een groot aantal verschillende bacteriën waarvan we weten dat ze een prothese infectie kunnen veroorzaken. Door het afnemen van wondvocht, eventueel door een punctie, kunnen wij vaststellen welke specifieke bacterie de infectie in uw geval veroorzaakt. Wanneer de naam van de bacterie bekend is en de antibiotica waar deze gevoelig voor is, wordt overgegaan op een “smalspectrum” antibioticum. Deze werkt specifiek op de bacterie die bij u bij de prothese is gekweekt.

Antibiotica zijn over het algemeen veilige medicijnen. Bij sommige mensen zorgen ze echter voor bijwerkingen. Een meestal onschuldige bijwerking is diarree. Dit gebeurt omdat soms ook nuttige bacteriën in de darmen door de antibiotica worden gedood. Andere bijwerkingen zijn onder andere misselijkheid, verminderde eetlust, jeuk, tandverkleuringen, schimmelinfecties en zonlichtovergevoeligheid. Er zijn mensen die overgevoelig zijn voor bepaalde soorten antibiotica. Ze krijgen er allergische reacties van, zoals huiduitslag en benauwdheid die tot ernstiger situaties kunnen leiden. Uw arts zal u, voordat u start met antibiotica, uitgebreid informeren over de te verwachten bijwerkingen. Het is erg belangrijk dat u, wanneer u klachten krijgt, dit meldt aan de verpleegkundige of arts. Sommige soorten antibiotica maken de anticonceptiepil minder betrouwbaar. U kunt aan de arts vragen of dit ook geldt voor de antibiotica die u krijgt.

Om de werking van de antibiotica te controleren wordt minimaal tweemaal per week uw bloed gecontroleerd. Hierbij wordt gekeken of de tekenen van de infectie verminderen. Daarnaast wordt uw lichaamstemperatuur gemeten (of u geen koorts krijgt). De specialist op het gebied van infecties, de internist-infectioloog, bekijkt samen met uw behandelend orthopeed en de arts-microbioloog welke antibiotica u het beste kunt gebruiken en hoe deze toegediend moeten worden.

Tijdens de behandeling met antibiotica verblijft u slechts een korte periode in het ziekenhuis. Meestal mag u naar huis als de wond gesloten is en u zich goed voelt. Als u antibiotica via het infuus krijgt, wordt bekeken of dit omgezet kan worden naar tabletvorm. Wanneer dit niet mogelijk is, kunt u soms met een speciaal infuus (slangetje in uw armader) naar huis. Dan wordt thuiszorg voor u geregeld die de antibiotica via dit infuus kan toedienen.

RiCOTTA studie

RiCOTTA studie: Rifampicine Combinatie Therapie versus GerichTe  Antibiotische Monotherapie voor geïnfecteerde gewrichtsprothese veroorzaakt door stafylokokken

Waarom is deze studie belangrijk?

Een geïnfecteerde gewrichtsprothese (prosthetic joint infection, PJI) is een ernstige complicatie na plaatsing van een gewrichtsprothese. De behandeling bestaat uit een operatie en langdurige behandeling met antibiotica. Toepassing van de twee meest gebruikte antibiotica voor deze infectie (rifampicine en fluorochinolonen) die tegelijkertijd gebruikt worden, gaat gepaard met veel bijwerkingen en geneesmiddeleninteracties. Er is geen wetenschappelijke basis dat deze combinatietherapie de meest effectieve behandeling is. Wel zijn er aanwijzingen dat behandeling met 1 antibioticum net zo effectief is.

Doel van de RiCOTTA studie

Vaststellen of gerichte behandeling met clindamycine voor PJI in de orale behandelfase niet slechter is ten opzichte van traditionele rifampicine/fluorochinolonen combinatie behandeling

Belangrijkste onderzoeksvariabelen/eindpunten

het primaire eindpunt van het onderzoek is behandel succes 15 maanden na operatie (=1 jaar na afronden van de antibiotische behandeling) De definitie van behandel succes  is de afwezigheid van:  

1. Infectie gerelateerde re-operatie van de initieel aangedane gewrichtsprothese
2. Nieuwe antibiotische behandeling voor verdachte of bewezen infectie van de initieel aangedane gewrichtsprothese
3. Doorlopend gebruik van antibiotica voor de initieel aangedane gewrichtsprothese aan het einde van de follow-up
4. Overlijden

Secondaire onderzoeksvariabelen/eindpunten

Kwaliteit van leven, gemeten middels EQ-5D-5L vragenlijst, aantal (ernstige) ongewenste voorvalllen, aantal keren dat er veranderd wordt van antibioticum, aantal antibiotica bijwerkingen, aantal patiënten dat een Clostridoides infectie ontwikkelt tijdens behandeling, het vóórkomen van rifampicine resistentie van bacterien bij patienten die falen op de behandeling

Onderzoeksopzet

Dit is een pragmatische, multicenter, gerandomiseerd gecontroleerd open label onderzoek. Het vergelijkt de effectiviteit van rifampicine met levofloxacine versus monotherapie met clindamycine tijdens de orale behandelingsfase van PJI veroorzaakt door Staphylococcus spp. De totale follow-up duur is 15 maanden vanaf de eerste operatie, die gedaan is om de infectie te behandelen.

Onderzoekspopulatie

Alle patienten ouder dan 18 jaar met een heup of knie PJI veroorzaakt door Staphylococcus spp en behandeld volgens de DAIR strategie= een operatie met uitgebreid schoonmaken van het gewricht en de prothese en vervolgens langdurig antibiotica. Exclusie criteria zijn: contra-indicatie voor rifampicine, gecompliceerde S. aureus bacteriemie of gelijktijdige endocarditis, infectie waarvoor geen toepasselijke antibiotica mogelijk is, behandelfalen voor start voor orale antibiotica, verlengen van intraveneuze antibiotica duur langer dan 3 weken, levensduur <12 maanden, tumorprothese, chemotherapie voor kanker in de komende 12 maanden, patienten waar al besloten is om ze langdurig met onderdrukkende antibiotica te behandelen naar de initiele 12 weken, niet in staat om aan de studie verplichtingen te voldoen, zwangerschap, niet de Nederlandse of Engelse taal machtig zijn.

Interventies

Een groep krijg 450mg tablet van rifampicine tweemaal daags + 500mg tablet van levofloxacine tweemaal daags en de andere groep krijgt 600mg tablet van clindamycine driemaal daags. De duur hiervan is 10-12 weken. Dit wordt gegeven nadat de patiënt volgens het standaard protocol een operatie en 1-2 weken intraveneuze antibiotica heeft gekregen.

Er wordt voor driemaal een vragenlijst over kwaliteit van leven afgenomen. Eenmaal in het ziekenhuis, eenmaal na 6 weken en eenmaal na 12 weken. Er zijn geen extra monitoring procedures, afspraken, controles of bloedafnames ten opzichte van een standaard behandeling van een geïnfecteerde gewrichtsprothese

De studie wordt momenteel beoordeeld door de Medisch-Ethische Toetsingscommissie en zal naar verwachting in april 2023 van start gaan. U kunt meedoen aan de studie als u aan criteria voldoet voor deelname, zie hiervoor de kopje RiCOTTA studie informatie.

Moet ik bij deelname aan de RiCOTTA studie extra onderzoeken ondergaan?

Als u deelneemt zijn er geen extra medische onderzoeken of bloedafnames ten opzichte van de gebruikelijke zorg. Tijdens het onderzoek willen wij graag weten hoe u uw gezondheid ervaart. Daarom zullen wij bij start en na 6 en 12 weken bij een vragenlijst afnemen die u thuis op de cpomputer kunt invullen. Daarnaast krijgt u de gebruikelijke zorg die nodig is om uw prothese infectie goed te behandelen.